Trastorno Negativista Desafiante (TND)


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El trastorno negativista desafiante (TND) (ODD, de Oppositional Defiand Disorder) es una de las comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH.  Se estima que afecta al 3% de los niños en edad escolar.  En el caso del TDAH entre 30 a 50% de los niños pueden presentar el patrón del TDN o rasgos relacionados con el mismo, esto obliga a investigar la posibilidad de este diagnóstico en todo niño y adolescente que es diagnosticado con TDAH. El diagnóstico suele realizarse en la edad escolar, durante la primaria, aunque al recabar la información de la historia resulta posible verificar la presencia de algunas manifestaciones en la edad pre-escolar.
Es más prevalente en niños que en niñas aunque algunos investigadores recomiendan que en las niñas se utilicen otros criterios dado que sus conductas irregulares pueden ser más sutiles, utilizan más la agresión verbal que la física, recurren a rumores o conductas de exclusión de otras compañeras, etc.

De acuerdo al DSM-IV (Manual de diagnóstico estadístico de las enfermedades mentales) se caracteriza por un patrón recurrente e inapropiado, para el nivel de desarrollo y contexto socio-cultural, de conductas negativistas, desafiantes, desobedientes y comportamiento hostil hacia las figuras de autoridad.  Este patrón conductual afecta de manera importante su vida social, académica y la función ocupacional, conduce a importante alteración en la relación con los padres, hermanos, otros miembros de la familia, compañeros, profesores, etc. Cuando este comportamiento tiene una duración de más de seis meses y es excesivo en comparación con lo que es normal para la edad del niño, puede significar que el niño tiene un trastorno negativista desafiante (TND).
A). Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuadro o más de los siguientes comportamientos:

    • Se encoleriza e irrumpe en pataletas
    • Discute con adultos
    • Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus ordenes o demandas
    • Molesta deliberadamente a otras personas
    • Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
    • Es susceptible o fácilmente molestado por otros.
    • Colérico, resentido
    • Rencoroso o vengativo
    • Tener frecuentes estallidos de ira y resentimiento.
    • Decir cosas malas y odiosas intencionalmente.
    • Se frustran fácilmente y tienen muy mal humor.
    • Poseen una baja autoestima.
    • A veces también pueden abusar de las drogas y el alcohol.

B). Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C). Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D). No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.

CAUSAS

La causa exacta del trastorno no se conoce, pero se cree que una combinación de factores biológicos, genéticos y ambientales pueden contribuir a la condición.

Biológica: Algunos estudios sugieren que el mal funcionamiento de ciertos tipos de productos químicos del cerebro (serotonina y norepinefrina)  neurotransmisores, pueden conducir a serios problemas de conducta en los niños. Los neurotransmisores ayudan a las células nerviosas del cerebro a comunicarse entre sí. Si estos no están funcionando correctamente, los mensajes no llegan a través del cerebro de  la forma adecuada,  dando lugar a los síntomas de TND y otros trastornos. Muchos niños y adolescentes con TND también pueden estar diagnosticados con TDAH, trastornos del aprendizaje, depresión o  trastornos de ansiedad, que pueden contribuir a sus problemas de conducta.

Genética: Muchos niños y adolescentes con TND tienen familiares cercanos con enfermedades mentales, incluyendo los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, y trastornos de personalidad. Esto sugiere que una vulnerabilidad para desarrollar TND puede ser hereditaria.

Ambientales: Factores como una situación disfuncional familiar, antecedentes familiares de enfermedades mentales y / o abuso de sustancias, y la disciplina inconsistente por parte de los padres pueden contribuir al desarrollo de trastornos de la conducta.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por la presencia del patrón conductual descrito en los criterios anotados anteriormente.   La entrevista para la documentación de la historia, la observación del patrón conductual y los reportes de padres y profesores son las fuentes que aportan los elementos del diagnóstico.   Pueden utilizarse algunos instrumentos como la Pediatric Symton Checklist, SNAP-IV, NICHQ Valderbilt Assessment Scale y otros utilizados por clínicos (psicólogos, psicopedagogos, neurólogos pediátricos o psiquiatras infantiles).

El diagnóstico diferencial incluye:

      • Déficit cognitivo
      • Trastornos del humor, enfermedad bipolar
      • Trastornos psicóticos
      • Trastornos de conducta
      •  Otros.

COMORBILIDAD

      • El TND puede ser comórbido con:
      • TDAH
      • Trastornos del humor
      • Trastornos del estado de animo.
      • Problemas de aprendizaje.
      • Problemas del lenguaje
      • Otros

En el caso del TDAH hay algunos autores que consideran que no es una entidad aparte, es decir que no son comorbilidades, sino que las manifestaciones relacionadas con el TND son como una gradación de la severidad de la hiperactividad-impulsividad.   Esta consideración proviene del hecho de la buena respuesta al tratamiento del TDAH cuando el TDN es comorbilidad del TDAH, pero esta mejoría no ocurre cuando se utilizan psicoestimulantes o Atomoxetina en el tratamiento del TDN que no es comórbido con el TDAH.

TRATAMIENTO:

El tratamiento para el ODD se determina en función de muchos factores, incluyendo la edad del niño, la gravedad de los síntomas y la capacidad del niño para participar y tolerar terapias específicas. Generalmente, el tratamiento consiste en una combinación de los siguientes:

Tratamiento Farmacológico:  En los casos comórbidos con el TDA, el tratamiento con psicoestimulantes puede disminuir las manifestaciones del TND, también es efectiva la Atomoxetina.   Sin embargo es importante hacer ver que cuando no hay TDAH las manifestaciones del TND no mejoran con el uso de psicoestimulantes.
En algunos casos pueden quedar indicados los inhibidores de la recaptación de serotonina.
Frente a conductas con respuestas agresivas graves puede considerarse el uso de Risperidona o Aripiprazole.

Tratamiento no farmacológico: Psicoterapia está destinada a ayudar al niño a desarrollar un afrontamiento más eficaz y habilidades para resolver problemas, y maneras de expresar y controlar la ira.
La terapia cognitivo-conductual tiene como objetivo reformar el pensamiento del niño (cognición) para mejorar el comportamiento.
La terapia familiar puede ser utilizada para ayudar a mejorar las interacciones familiares y la comunicación entre los miembros de la familia. Una técnica de terapia especializada de capacitación denominada gestión padre (PMT) enseña a los padres formas de alterar positivamente el comportamiento de sus hijos.
Planes de gestión de comportamiento también implican a menudo el desarrollo de los contratos entre padres e hijos que identifican recompensas por comportamientos positivos y consecuencias (castigos) para comportamientos negativos.
Otros programas como Defiant Children, Triple P (Positive Parenting Program) , Series Incredible years-teacher Training program y I can-problem solve pueden aplicarse como alternativa de tratamiento.
Además la escuela debe disponer de buenos programas antibullying, programas de aprendizaje para la interacción social, fomentar el respeto a las diferencias, etc.

PRONÓSTICO Y RIESGOS DE NO TRATAR

Los niños con TND no tratados presentan diversos riesgos:

      • Victimización
      • Rechazo de los compañeros o adultos
      • Incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las mismas (quedan  incorporadas al patrón o repertorio de conductas)
      • Fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar
      • Tabaquismo a edad más temprana
      • Consumo de alcohol a edad más temprana
      • Consumo de drogas
      • Actividad sexual de riesgo o a edad más temprana
      • Desajustes familiares, estrés familiar.
      • Continuar su evolución hacia Trastorno de Conducta.
      • En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de sus manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.

Si su hijo está mostrando señales de TND, es muy importante que busque atención médica de un profesional cualificado de la salud mental lo antes posible.

Referencia: Fundación cadah // Mayo clinic // Web MD

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